Cranioplastiche "Custom Made" in idrossiapatite

 

 

    
   
  
I quando, i come ed i perché di una cranioplastica
 
Sono sostanzialmente tre le evenienze che portano all’indicazione di una cranioplastica:
1. craniectomia post-traumatica sia secondaria alla frammentazione ossea che impedisce una ricostruzione della volta cranica sia dovuta a tecniche di decompressione osteo-durale nei casi di rigonfiamento cerebrale non controllabile con i comuni provvedimenti conservativi;
2. craniectomia demolitiva per trattamento chirurgico di tumori destruenti che interessano l’osso, ab intrinseco, o per contiguità;
3. lacune ossee secondarie a sindromi di tipo malformativo.
 
A queste possono aggiungersi gli esiti di pregressi interventi chirurgici che hanno portato a:
 
4. osteite dell’opercolo con necessità di rimozione dello stesso;
5. riassorbimento osseo opercolare (Figura 1). Questo si realizza soprattutto nei casi dove manca l’apporto trofico da parte della dura.
 
     
  
Immagine 3D alla TC che mostra un opercolo frontale in avanzato stato di riassorbimento (a sinistra). Ricostruzione al computer dai dati TC di un modello 3D di cranio che presenta un opercolo osseo (6,5 x 6,5 cm) dislocato ed in parte riassorbito.
    
La cranioplastica non deve essere eseguita quando è in atto un’infezione dei tessuti molli o, peggio ancora, una erosione cutanea. Se vi è stata una pregressa osteite il terreno deve essere a garanzia di bonifica. Sul tempo necessario che trascorra fra l’asportazione dell’opercolo infetto ed il nuovo reimpianto, non vi è uniformità fra i chirurghi.
Particolare attenzione deve essere posta in caso di distrofie cutanee, specie se post-attiniche o se la cranioplastica risulta in contiguità con seni paranasali con mucosa lacerata. Inoltre, se vi è un problema di idrocefalo, questo dovrebbe essere risolto prima o contemporaneamente al posizionamento della cranioplastica.
Come deve essere la cranioplastica ideale?
Deve:
1. essere assolutamente biocompatibile;
2. essere perfetta nella ricostruzione del profilo osseo andato perduto con restituzione della funzione estetica e di quella protettiva;
3. garantire una procedura chirurgica semplice.
Inoltre, non deve alterare gli esami strumentali che si rendessero eventualmente necessari, quali RM, angiografia, EEG, ecc., nella storia sanitaria del Paziente.
Allo stato attuale della ricerca tecnologica sui materiali, sembra che proprio le cranioplastiche su misura in idrossiapatite porosa rispondano a questi requisiti. Con qualche cosa in più. Alla biocompatibilità si assomma la capacità osteoinduttiva dell’idrossiapatite porosa che rientra di diritto nel grande capitolo dei materiali biomimetici. Inoltre, la semplicità d’impianto porta ad una chirurgia di una facilità quasi disarmante.
È però anche vero che questa metodica presenta pure dei limiti. I principali sono la fragilità iniziale, che perdura comunque per molti mesi, ed il rilevante costo di produzione.
Detto questo, perché il Paziente con craniolacunia deve essere informato sulla necessità di sottoporsi ad un intervento di cranioplastica e, fra le possibili soluzioni tecniche, proprio con quella su misura in idrossiapatite porosa? Innanzi tutto, la protesi su misura garantisce il miglior risultato estetico. Non sempre ottenibile dall’uso di manufatti allestiti sul tavolo operatorio. Questo soprattutto nelle aree dove la sfida tecnica per il chirurgo è assai rilevante, vale a dire la riparazione di difetti orbitari quali l’orlo sopraciliare che presenta contorni assai irregolari. Ma la necessità di una copertura cranica è dettata anche e soprattutto dal fatto che è rilevabile un miglioramento neurologico dopo cranioplastica. Questo anche dovuto al fatto che si assiste ad un recupero del flusso ematico e del metabolismo locale ed un compenso pressorio fra i vari compartimenti endocranici.
Da verificare se, nei casi di epilessia post-traumatica o post-chirurgica, il posizionamento di una cranioplastica migliori lo stato di comizialità.
Il fatto poi che la cranioplastica in idrossiapatite porosa porti ad una osteointegrazione ottimale rappresenta quel valore aggiunto che la rende, allo stato attuale della ricerca biotecnologica, un manufatto le cui garanzie e potenzialità vanno esplicitate al Paziente.
  
L´idrossiapatite
  
Idrossiapatite. Questo composto di fosfato di calcio, è un minerale che si trova naturalmente nell’osso, costituisce infatti il 60% dello scheletro umano calcificato. È stato prodotto sinteticamente negli anni ’70, mediante un processo di sintetizzazione (agglomeramento di una polvere a temperatura inferiore al punto di fusione), ed è usato clinicamente da circa 20 anni. L’idrossiapatite (HA) è disponibile in due forme: ceramica e non. Solo la prima è quella che finora è stata utilizzata nelle protesi e quella che è più resistente all’assorbimento in vivo. Tutte le forme di HA hanno un’eccellente biocompatibilità e quando posizionate a diretto contatto con l’osso mostrano osteoconduzione e osteointegrazione ed, in presenza di fattori di induzione della crescita ossea, anche osteoinduzione. L’HA ceramica, a sua volta, è disponibile in due forme: densa e porosa. La prima è interamente sintetica, non ha pori e può essere fabbricata in blocchi o granuli, che sono difficili da modellare e non permettono la crescita del tessuto osseo. La seconda può essere prodotta sinteticamente o può essere ottenuta dagli scheletri di particolari coralli marini, chimicamente convertiti. Il vantaggio principale dell’HA porosa è la crescita al suo interno del tessuto osteo-fibroso e quindi la saldatura al tessuto osseo circostante in alcune settimane. Quando la crescita del tessuto osteo-fibroso è completa, l’impianto è costituito per circa il 17% da osso, il 43% da tessuto molle e il 40% da HA.
Oltre all’eccellente legame con l’osso, l’HA provoca scarsa reazione da corpo estraneo, però è estremamente fragile e non flessibile. L’HA porosa ceramica è molto versatile e può essere combinata chimicamente con molti biomaterali per variare le sue proprietà fisiche. Può essere anche usata come trasportatore di materiale attivo biologicamente, come le proteine della crescita ossea, che aumentano la crescita dell’osso nei pori.
 
 
Manufatto in idrossiapatite porosa realizzato con la tecnica
"custom made". Modello
 
 
Appunti di procedura chirurgica
L’intervento chirurgico di apposizione di una cranioplastica su misura in idrossiapatite porosa è da considerarsi di semplice esecuzione.
Nondimeno, vanno però applicati rigorosamente due capisaldi delle procedure neurochirurgiche: la sterilità e la precisione.
Il primo prerequisito non va sottovalutato in quanto si ha, comunque, a che fare con un impianto di materiale estraneo, sebbene compatibile. Si lavora a stretto contatto con la cute, quindi l’inquinamento di infettanti, anche saprofiti, è sempre possibile.
Il risultato finale si raggiunge grazie ad una filiera di eventi, ma che trovano un denominatore comune nella precisione.
Dalla progettazione del pezzo alla realizzazione del manufatto, alla posa dello stesso, tutto deve essere condotto con un severo controllo di qualità.
Specie nella chirurgia dapprima demolitiva e poi ricostruttiva con cranioplastica già preparata la precisione è d’obbligo. Se, per errore tecnico, la craniectomia realizzata risulta più ampia del riempitivo in idrossiapatite può risultare assai difficile porvi rimedio ed il risultato finale può essere assai deludente. È un po’ come lo scultore che asporta maldestramente un pezzo di marmo in più. Con la differenza che l’artista può semmai cambiare blocco marmoreo, noi no.
  
La programmazione
 
Prima di accedere alla sala il neurochirurgo ha l’abitudine di vagliare tutto, o in parte, il materiale neuroradiologico prodotto. Ultimamente è grandemente aiutato dall’uso routinario del neuronavigatore, la cui multiplanarità e la possibilità di realizzare piani di visualizzazione a varia profondità dalla superficie permette di progettare simulazioni mentali del planning chirurgico. Nell’impianto di cranioplastica tale elemento dai più non è ritenuto necessario, ma a nostro avviso non è così. Il neuronavigatore, grazie anche alla possibilità di sovrapporre la TC alla RM encefalica in un unico esame, permette agevolmente di capire come sia meglio condurre l’approccio chirurgico
 
 
 
L´uso routinario del neuronavigatore è consigliato. Grazie anche alla
possibilità di sovrapporre immagini TC con quelle RM, anche
contemporaneamente.
 
La procedura chirurgica
 
L’incisione cutanea sembra un argomento banale, ma non lo è. Non sempre lo si può liquidare sostenendo che nell’evenienza di una pregressa incisione si segue la stessa e, nel caso di una demolizione, si realizza il lembo o l’incisione propri per l’asportazione.
In presenza di una chirurgia preesistente, spesso posttraumatica, la cicatrice può essere non lineare, con disposizione a raggiera, diastasata, in aree esteticamente problematiche (tutta l’area frontale). Possono quindi rendersi necessari degli accorgimenti particolari come il seguire la vecchia via, ma recentando i margini per un migliore risultato estetico. O tracciare un approccio completamente diverso: ad esempio un bicoronarico per raggiungere l’area frontale. Non solo, nel disegnare l’incisione vanno considerati anche altri fattori: l’irrorazione e l’innervazione. Specie la prima, è essenziale per un buon attecchimento dei tessuti molli sul manufatto in idrossiapatite. Inoltre, in presenza di lesioni ad estrinsecazione extracranica ci si può trovare di fronte a degli espansi cutanei che andranno, in parte, sacrificati. Molti sono i fattori che condizionano la riduzione di queste aree, ma vale comunque una regola generale: si sacrifica la cute più compromessa dal punto di vista trofico.
   
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Voluminoso tumore intra ed extracranico. L´incisione è stata concepita per salvaguardare i rami arteriosi e nervosi posteriori e quelli in prossimità dell´incisura anteriore dell´orecchio e del trago di destra. A sinistra, controllo estetico a tre mesi dall´intervento.

  
Ma può accadere anche l’esatto opposto. Per problemi retrattivi cutanei nelle voluminose asportazioni di calotta cranica. In questi casi si dovrà agire a monte, posizionando settimane o mesi prima un espansore sottocutaneo. Solo se la retrazione è modesta si riesce a compensare l’ammanco di tessuto incidendo la fascia sottogaleale con tagli paralleli, come fosse un quadro di Fontana. È buona norma, comunque, in casi particolarmente problematici, coinvolgere anche il Chirurgo Plastico ed, assieme, disegnare sulla cute del Paziente l’incisione più idonea, anche giorni prima, per ragionarci sopra un po’ e provare ad immaginare uno scenario del miglior modo di condurre la procedura.
Anche nel posizionamento della cranioplastica ci troviamo dinanzi a due evenienze: la realizzazione di una craniectomia de novo oppure la preparazione dei bordi del cratere osseo al fine di accogliere la cranioplastica.
Demolizione ossea. Questo momento è grandemente agevolato dall’uso del modello in resina di opercolo derivato dalla ricostruzione 3D del cranio. Osservando quest’ultimo, il chirurgo deve trovare la migliore allocazione dell’opercolo di prova e, una volta appoggiato sulla teca, ne disegnerà il perimetro utilizzando una matita demografica.
È ovvio che l’opercolo dovrà trovarsi sopra l’area lesionale da demolire, ma spostamenti di pochi millimetri, in una o in un’altra direzione, possono essere ininfluenti sulla demolizione della lesione, ma possono condizionare il risultato estetico, specie se collocati sulle bozze parietali o frontali. È consigliato realizzare, con il craniotomo e la sega pneumatica, un opercolo osseo di dimensioni minori rispetto al necessario. Tale operazione solitamente la si può fare in sicurezza in quanto, comunque, il modello in plastica, usato per disegnare i margini craniectomici, è di dimensioni inferiori (manca lo spessore dovuto al taglio) al modello definitivo in idrossiapatite. Successivamente si conformeranno i margini con la fresa.
La giustapposizione il più aderente possibile dei margini craniectomici con quelli dell’opercolo in idrossiapatite condiziona l’attecchimento della protesi stessa e la sua colonizzazione da parte degli osteoblasti ed osteoclasti. Quindi, va posta particolare attenzione nella realizzazione di un perimetro craniectomico che deve essere delle dimensioni giuste e con inclinazione del bordo combaciante con la protesi (solitamente a “becco di flauto”). Consigliato provare ripetutamente a far alloggiare nella breccia ossea la protesi di prova in plastica fino alla perfetta combinazione come se si trattasse di un tassello di un puzzle. Solo sul finale è consigliato provare anche il manufatto definitivo per gli ultimi ritocchi perimetrici e per segnare dove realizzare i fori di fissaggio sul bordo tecale. Infatti, la fragilità della protesi in idrossiapatite ne sconsiglia l’eccessiva manipolazione. Durante la fresatura è quindi ottimale l’uso del modello in quanto permette anche delle forzature pressorie per meglio comprendere dove l’osso risulta ancora esuberante. Se la lesione da asportare non è solo ossea, ma anche sottodurale, il successivo tempo operatorio seguirà la prassi usuale. Con tecnica microchirurgica ed il routinario uso del neuronavigatore si procederà all’asportazione dell’espanso patologico. Come già ricordato, la successiva richiusura durale dovrà essere, il più possibile, a “tenuta d’acqua”.
Pregressa craniectomia. Diverso è il caso della preparazione dei margini ossei di una craniectomia realizzata mesi o anni prima. Spesso il tessuto cicatriziale aderisce tenacemente al bordo osseo. Parimenti va scollato, liberandolo completamente dalle ganghe di tessuto molle, non solo tutto il bordo osseo, ma anche il piano durale sottostante, per alcuni millimetri, dal tavolato interno dell’osso. La procedura può essere difficoltosa e può prestarsi ad una lacerazione durale, ma va condotta con particolare pervicacia. Infatti, la protesi solitamente è più spessa del tavolato osseo e, se non ben incastrata nella breccia, tende a rimanere sollevata. Il tessuto cicatriziale e le aderenze durali perimarginali impediscono l’ottimale allocazione del manufatto. Inoltre, i margini ossei, specie se inveterati, si presentano levigati e smussi con apparente continuità fra tavolato interno e tavolato esterno. È necessario quindi cruentarli delicatamente con la fresa al fine di favorire l’ottimale scambio di elementi biologici fra osso e protesi
  
I ritocchi sui margini
 
Può succedere che la protesi non combaci perfettamente con l’osso o che rimanga, comunque, lievemente sollevata dal piano osseo circostante. Per una migliore resa estetica è quindi opportuno realizzare alcuni ritocchi o rifiniture. Sempre con la fresa diamantata è possibile smussare i bordi della cranioplastica per pareggiarli con il tavolato osseo.
Questa manovra va condotta con estrema cautela in quanto è assai facile frantumare il manufatto, specie sui margini. Inoltre, attenzione a non sezionare i fili di ancoraggio o sospensione con un maldestro colpo di fresa diamantata. Se la giustapposizione fra cranioplastica e teca è troppo beante, la fessura può essere riempita con granuli di idrossiapatite mescolati con sangue fresco, prelevato dal Paziente stesso.
Questo impasto viene inserito nei pertugi e per tenerlo nella giusta allocazione e per fare in modo che non scorra via con i lavaggi, è utile porvi sopra un foglietto di Tabotamp®.Non interporre mai nelle discontinuità protesi-osso altro materiale, in special modo cera, in quanto impedirebbe la colonizzazione cellulare.
 
  
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La fresa diamantata permette anche la regolarizzazione dei margini della cranioplastica in idrossiapatite, livellandoli al bordo osseo.

 
 
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Se permangono piccole soluzioni di continuo fra il tavolato cranico e la cranioplastica si possono utilizzare, dei granuli di idrossiapatite mischiati a sangue del paziente precedentemente prelevato.

  

 

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