Neuronavigazione

 

Grazie all’elaborazione dei basilari principi della stereotassia, l’attuale tecnologia informatica ci consente di ottenere in modo estremamente dinamico informazioni sull’anatomia strutturale di ciascun individuo mediante l’interpolazione di dati acquisiti mediante MRI o TC con le reali coordinate spaziali corrispondenti alle diverse strutture corporee. In tempo reale il sistema di Neuronavigazione (Stealth Station, Sofamor; Danek) mostra sull’immagine di risonanza o sulla TC la posizione intraoperatoria corretta risolvendo così il primo problema della chirurgia: l’orientamento spaziale anatomico.
  
                                        
 
Il sistema di Neuronavigazione a disposizione presso il nostro Centro,  Nell´immagine è possibile inoltre osservare la consolle del neurofisiologo e il sistema di archiviazione video.
 
L’evoluzione di questa tecnologia ha permesso molte innovazioni sui possibili approcci neurochirurgici: il neuronavigatore può essere considerato in certi casi come un semplice aiuto, in altri invece dà un contributo essenziale e determinante alla procedura chirurgica. Tale metodica attualmente è utilizzata in maniera routinaria presso il nostro Centro.
Attulamente abbiamo a disposizione due neuronavigatori che possono essere utilizzati contemporaneamente in due sale diverse.
  
Metodica, passaggi operativi:
  • Acquisizione delle informazioni: il paziente esegue una RM o una TC i cui dati verranno trasferiti nel computer del neuronavigatore

  • Pianificazione dell’intervento: la parte maggiormente innovativa ed interessante nell’uso di questa apparecchiatura. L’informazione essenziale che il neuronavigatore ci mostra è la ricostruzione simultanea delle immagini di RM o TC nei tre piani dello spazio (assiale, coronale e sagittale) intersecate però in un punto da noi prescelto. Interpolando questi dati con un sistema di riferimento cartesiano nello spazio reale (il cranio del paziente fissato stabilmente al tavolo operatorio con il sistema di Mayfield) è possibile stabilire una corrispondenza millimetrica tra l’immagine di RM visualizzata sul Neuronavigatore e la localizzazione esatta delle strutture encefaliche sia superficiali che profonde. Sarà possibile pertanto identificare il tragitto migliore, l’approccio migliore per aggredire la lesione considerandone il suo aspetto tridimensionale e gli spostamenti delle strutture attigue. Tutte queste valutazioni possono essere fatte alla consolle preoperatoriamente, sapendo che i riferimenti anatomici in gran parte saranno ottenuti senza il bisogno assoluto di punti di repere anatomici tradizionali.

                                                      

           

   Esempio di posizionamento del sistema di riferimento magnetico del neuronavigatore in sala operatoria, (paziente sveglio e collaborante) , è visibile il magnete a destra del capo del paziente.

  

         

     

   Esempio di traiettoria di approccio chirurgico pianificata con il neuronavigatore

                

       

       

       Esempi di sovrapposizione dei dati di Risonanza  Magnetica Funzionale

       alla RM per Neuronavigatore. Le aree colorate indicano le regioni 

       funzionalmente attive. Durante gli interventi con mappaggio

       neurofisiologico le aree attive durante la stimolazione vengono

       correlate  con i dati ottenuti preoperatoriamente.

   

 

     

     Particolare delle immagini del neuronavigatore: si sottolinea la precisione tra i punti individuati mediante il mappaggio neurofisiologico intraoperatorio (in verde) e le corrispondenti aree funzionali

individuate preoperatoriamente con la fMRI (Risonanza Magnetica Funzionale): chiara corrispondenza millimetrica. 

        

Presso il nostro centro  si sta utilizzando la neuronavigazione durante il mappaggio corticale delle aree eloquenti (motoria, somatosensoriale, linguaggio) in associazione con il sistema CURRY (Neuroscan, USA) e la Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI). La registrazione dei potenziali motori e somatosensoriali della corteccia vengono poi sovrapposti alle immagini di RM utilizzate dal neuronavigatore in modo da avere durante l’intervento anche informazioni funzionali riguardo il campo operatorio. Anche le aree eloquenti che si attivano durante i diversi compiti somministrati durante l’esame di fMRI vengono sovrapposti alla RM del neuronavigatore per meglio conoscere sia durante la fase di pianificazione che in quella intraoperatoria il posizionamento delle aree funzionalmente importanti rispetto alla lesione che si sta asportando.

                                                       

                            

      

        Quadro intraoperatorio: Approccio miniinvasivo intersulcale per la

  rimozione di una lesione cavernomatosa sottocorticale.  Le dimensioni dell’approccio (1 cm).

 

La problematica più rilevante di questa metodica è quella dello Shifting: in genere il sistema possiede una tolleranza teorica strumentale sotto i due millimetri, in realtà una volta aperta la dura madre, già con il minimo di deliquorazione avviene uno spostamento che altera l’ideale precisione iniziale. Va ricordato però che nel trattamento delle lesioni espansive l’errore millimetrico è abbastanza relativo. Le lesioni dei nervi della base, del tronco encefalico, le lesioni corticali in presenza di ventricoli di volume ridotto subiscono spostamenti minimi. In certe situazioni l’apparecchio può essere utilizzato solamente all’inizio dell’intervento, nella pianificazione e nell’impostazione. Quasi sempre però il suo contributo è significativo anche in fasi avanzate della procedura chirurgica.

 

 

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