La neuropsicologia

 

Contatto: Dott. Urgesi Cosimo
     
              cosimo.urgesi@uniud.it
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Che cos’è la Neuropsicologia?
Il funzionamento del cervello è alla base non solo della percezione degli stimoli esterni e del controllo dei nostri movimenti, ma anche di funzioni cognitive più complesse. Lesioni cerebrali espansive causano dei disturbi del funzionamento cognitivo che interferiscono con la vita quotidiana. Quando le lesioni colpiscono aree limitate del cervello piuttosto che coinvolgere aree diffuse, i deficit cognitivi conseguenti riflettono lo specifico ruolo funzionale dell’area colpita. La neuropsicologia si occupa dello studio della correlazione tra sede della lesione e deficit cognitivi conseguenti. A cavallo tra neurologia e psicologia, la neuropsicologia permette, attraverso l’uso di test cognitivi standardizzati, la descrizione del funzionamento cognitivo del paziente in relazione all’area colpita dalla lesione.
 
In particolare, la valutazione consente di identificare la presenza di disturbi delle funzioni linguistiche, sia in ricezione che in comprensione, della memoria a breve e a lungo termine, delle funzioni attentive e di controllo inibitorio, delle abilità di elaborazione visuo-spaziale e di riconoscimento percettivo. I risultati della valutazione neuropsicologica vengono poi messi in relazione con i dati di risonanza magnetica funzionale (fMRI) per valutare la relazione tra modificazioni delle attivazioni cerebrali e disturbi comportamentali.
 
Quali informazioni può dare la valutazione neuropsicologica?
La valutazione neuropsicologica consente di identificare la natura e la gravità dei deficit cognitivi causati, in questo caso, dalla lesione espansiva. Nel caso delle patologie cerebrali espansive, la valutazione neuropsicologica pre-operatoria consente di:
 
  • fornire indicazioni sullo stato delle funzioni corticali superiori del paziente,
  • valutare nel tempo i cambiamenti indotti dall’accrescimento delle lesione sul funzionamento cognitivo dei pazienti, 
  • confrontare le prestazioni cognitive prima e dopo l’intervento in modo da monitorare gli esiti dell’asportazione chirurgica;
  • monitorare il recupero funzionale a distanza di tempo dopo l’intervento per valutare le potenzialità di plasticità e adattamento delle strutture neurali;
  • pianificare un adeguato intervento riabilitativo post-operatorio che faciliti il recupero funzionale.
 
Quali funzioni cognitive vengono valutate?
Durante la valutazione neuropsicologica, vengono valutate le funzioni cognitive fondamentali, il cui non adeguato funzionamento può interferire con la vita quotidiana del paziente. In ambito neuropsicologico sono stati sviluppati diverse batterie di test che valutano in modo approfondito i vari domini cognitivi: linguaggio, memoria, attenzione e funzioni esecutive, funzioni visuo-percettive, elaborazione visuo-spaziale. Ovviamente non è possibile sottoporre tutti i pazienti a tutti i test per tutte le funzioni cognitive, ma la scelta della testistica adeguata è guidata dalla sede anatomica della lesione. Il tipo di disturbo neuropsicologico che può manifestarsi in seguito ad una lesione cerebrale dipende, infatti, dal fatto che la lesione sia localizzata nell’emisfero sinistro o nell’emisfero destro e da quali aree di ciascun emisfero siano interessate dalle lesione.
 
Come si valuta l’orientamento e ragionamento logico?
La prima informazione che la valutazione neuropsicologica deve dare al neurochirurgo su un paziente è il suo livello di collaborazione. E’ necessario infatti valutare quanto un paziente sia collaborante per porre l’indicazione per esempio di intervento con paziente sveglio o in anestesia generale. Tale informazione è anche indispensabile per una corretta interpretazione dei risultati del paziente ai test che valutano le funzioni più specifiche. La diagnosi dei disturbi neuropsicologici, infatti, deve escludere che la compromissione del paziente sia dovuta ad un generale deterioramento cognitivo o ad una situazione di disorientamento nel tempo e nello spazio. La valutazione del livello generale di funzionamento mentale viene eseguita attraverso il Mini Mental State Examination1, mentre le capacità di ragionamento logico e delle abilità analitiche non verbali che non dipendono da conoscenze apprese avviene attraverso le Matrici Progressive di Raven Colorate2.
 
Come si valutano le funzioni linguistiche?
I disturbi delle funzioni linguistiche (afasia) si manifestano di solito in seguito a lesione delle aree dell’emisfero sinistro poste a cavallo della Scissura di Silvio. Il disturbo può coinvolgere la capacità di comprendere il linguaggio (afasia recettiva o di Wernicke), che è associata a lesioni dell’area temporale, denominata area di Wernicke, che è coinvolta nella comprensione del linguaggio. Il disturbo può manifestarsi anche come incapacità di produzione del linguaggio in concomitanza (afasia globale) o in assenza di disturbi della comprensione (afasia produttiva o di Broca), che è associata a lesioni anteriori, in particolare a lesioni dell’area di Broca, coinvolta nella produzione verbale.
 
Per valutare la comprensione dei messaggi verbali viene usato il Test dei Gettoni3, che richiede al paziente di eseguire degli ordini di complessità sintattica crescente. Si richiede inoltre di denominare una serie di immagini di oggetti, in modo da verificare la capacità di recuperare i nomi degli oggetti, e di accoppiare una immagine al nome presentato uditivamente, in modo da verificare la capacità di accedere alle conoscenze sugli oggetti (memoria semantica) a partire dal nome. L’accesso lessicale viene valutato con il test di Fluenza Verbale, che richiede al paziente di dire in due minuti tutti i nomi che gli vengono in mente e che appartengono ad una determinata categoria semantica (“Dimmi tutti i nomi di animali”) o fonologica (“Dimmi tutte le parole che iniziano con la P”). Le abilità più complesse di produzione di discorsi sono invece valutate da un test di Descrizione di Scene che permette di raccogliere un campione di linguaggio spontaneo del paziente da analizzare sia a livello microlinguistico, rilevandone l’accuratezza fonologica, morfosintattica e semantica, sia a livello macrolinguistico, valutando la coerenza e la pragmatica del discorso.
 
Come si valuta la memoria?
La valutazione della memoria ha lo scopo di indagare se il paziente presenta dei problemi nell’acquisire, memorizzare e recuperare informazioni a breve e a lungo termine. La memoria a breve termine è quella che ci consente di tenere a mente le informazioni per limitati periodi di tempo, di prestarci attenzione e di elaborarle. La memoria a lungo termine, invece, è il magazzino delle nostre conoscenze. I meccanismi coinvolti nella memoria a breve termine di materiale verbale sembrano essere diversi di quelli per materiale visuo-spaziale. Lesioni frontali e posteriori sinistre possono indurre un deficit della memoria a breve termine verbale, come quando dobbiamo ripetere nello stesso ordine una sequenza di numeri sempre più lunga (Span di Cifre)4. Al contrario lesioni posteriori dell’emisfero destro possono indurre un deficit nella memoria a breve termine di materiale visuo-spaziale, come quando dobbiamo toccare una serie di cubi sempre più numerosi nello stesso ordine in cui li ha toccati l’esaminatore (Span Visuo-spaziale o Test di Corsi)3. Lesioni all’emisfero sinistro possono anche compromettere la capacità di memorizzare le informazioni a lungo termine, come per esempio quando ci viene letta una storia e noi dobbiamo ripeterla subito dopo o dopo un certo intervallo di tempo (test di Memoria di Prosa3).
 
Come si valutano l’attenzione e le funzioni esecutive?
La capacità di selezionare gli stimoli dell’ambiente che sono più importanti per il compito che si sta svolgendo in quel momento è un’abilità fondamentale nella vita quotidiana del paziente. Il sistema attenzionale è infatti un sistema a risorse limitate e dobbiamo saper gestire bene tali risorse per allocarle solo agli stimoli e alle posizioni dello spazio esterno che sono più importanti in un dato momento. L’attenzione visiva viene valutata attraverso il Test delle Metrici Attentive3, che richiede al paziente di trovare e segnare uno, due o tre numeri target all’interno di matrici complesse di numeri. Questo test permette quindi di valutare la velocità e l’accuratezza nella esplorazione visiva, evidenziando anche eventuali asimmetrie tra la capacità di esplorazione delle due metà dello spazio. D’latro canto, attraverso il Trial Making Test5 viene valutata non solo l’abilità di esplorazione visiva dello spazio, ma anche la capacità di spostare l’attenzione e di inibire delle risposte automatiche a seconda delle regole stabilite dal compito. In particolare, se nella prima parte del test viene richiesto di unire tutti i numeri presenti sul foglio in sequenza crescente, nella seconda parte il paziente deve unire i caratteri alternando numeri e lettere, ordinando ciascuna serie in ordine crescente o alfabetico. I pazienti con lesioni frontali in questa seconda parte tendono ad unire due o più numeri o lettere di seguito, dimostrandosi incapaci di inibire le associazione automatiche tra gli elementi all’interno di ciascuna serie numerica o alfabetica.
 
Come si valutano le funzioni prassiche?
L’abilità prassica è l’abilità di eseguire movimenti volontari complessi con o senza significato. Lesioni di specifiche aree cerebrali, prevalentemente nell’emisfero sinistro, inducono alcuni disturbi delle gestualità chiamate sindromi aprassiche, in cui il paziente durante l’esame clinico si cimenta senza successo nell’esecuzione di gesti. Per valutare le funzioni prassiche viene usato un test di utilizzazione di oggetti (test di Aprassia Ideativa)3, che valuta l’uso di oggetti comuni (martello, spazzolino etc.), e un test di imitazione di posture degli arti superiori (Aprassia Ideomotoria)3 che valuta la produzione su imitazione di gesti simbolici e non simbolici che richiedono al paziente o di assumere una posizione stabile (fare il segno di OK). I pazienti possono essere compromessi in diverso modo in questi due test. Il disturbo aprassico può inoltre riguardare tutti i segmenti corporei nello stesso modo, oppure colpire solamente alcuni segmenti corporei. Un tipo di dissociazione osservato frequentemente è la dissociazione tra funzioni prassiche degli arti e funzioni prassiche della bocca. Un paziente può, per esempio, eseguire correttamente su imitazione gesti che coinvolgono gli arti ma essere compromesso nell’imitazione di movimenti della bocca e della faccia, come dare un bacio o schioccare la lingua. Questo tipo di disturbo dà luogo ad una sindrome specifica denominata aprassia orale o bucco-facciale, spesso associata a disturbi afasici. Un quadro a se stante è rappresentato, invece, dalla sintomatologia aprassica denominata aprassia costruttiva, che è un´alterazione di azioni complesse nello spazio, visibile particolarmente attraverso i test di copia e di disegno. Il disturbo nella ricostruzione di un modello può essere improntato dal difetto di comprensione degli attributi spaziali degli elementi che costituiscono la figura e/o dall’incapacità di trasformazione visuo-motoria di tali elementi spaziali in istruzioni motorie.
 
Come si valuta l’elaborazione visuo-percettiva?
Riconoscere gli oggetti che incontriamo nella vita quotidiana sembra un’abilità semplice, quasi scontata. In realtà, riconoscere un oggetto come sempre lo stesso nonostante le infinite prospettive da cui lo vediamo, le varie condizioni di luce ed i vari gradi di sovrapposizione tra oggetti, impone delle computazioni molto complesse al nostro sistema visivo. A tali elaborazioni sono deputate le aree della corteccia visiva extrastriata. Lesioni occipito-temporali possono indurre un disturbo specifico nel riconoscimento di oggetti, chiamato agnosia, che può essere limitato a determinate classi di oggetti, per esempio gli esseri viventi rispetto agli oggetti inanimati o viceversa. Lesioni di strutture temporali mediali inducono un disturbo specifico nel riconoscimento facciale noto come prosopagnosia, mentre lesioni temporo-parietali possono indurre un disturbo specifico nella percezione del corpo e del movimento biologico6. Valutare la presenza di un disturbo agnosico richiede una valutazione neuropsicologica approfondita che permetta di escludere la presenza di problemi sensoriali nella percezione visiva e individui esattamente le caratteristiche cliniche del disturbo, che possono andare dall’incapacità di segregare la figura dallo sfondo alla incapacità di ricomporre i dettagli in una figura completa all’incapacità di accedere alle informazioni semantiche relative all’oggetto percepito. E’ necessario quindi valutare la capacità di riconoscimento degli oggetti anche in condizioni di difficoltà percettiva, come quando gli oggetti sono sovrapposti uno all’altro. E’ necessario poi valutare la specificità categoriale del disturbo, confrontando il riconoscimento di esseri viventi e non viventi, con particolare riguardo agli stimoli che rappresentano facce e parti del corpo, alla cui rappresentazione sembrano essere dedicati sistemi neurali specifici.
 
Quali sono le applicazioni cliniche della valutazione neuropsicologica in neurochirurgia?
L’inquadramento neuropsicologico fornisce al neurochirurgo informazioni utili non solo per una valutazione completa dello stato del paziente, ma anche in funzione dell’intervento di neurochirurgia. In primo luogo, valutare il livello di collaborazione e di attenzione sostenuta del paziente può aiutare il neurochirurgo nella scelta di pianificare un intervento in anestesia generale oppure con paziente sveglio. Per la buona riuscita dell’intervento di craniotomia con paziente sveglio è fondamentale infatti un buon livello di collaborazione del paziente, che deve essere in grado di interfacciarsi adeguatamente con gli operatori in sala operatoria e sostenere i possibili eventi stressanti che possono caratterizzare questa particolare situazione. In secondo luogo, l’inquadramento neuropsicologico permette al neurochirurgo di sapere quali funzioni cognitive sono state intaccate dalla lesione e anticipare quindi quali funzioni è necessario monitorare con particolare attenzione durante il mappaggio intraoperatorio. Se un paziente, per esempio, manifesta problemi di linguaggio prima dell’intervento, la caratterizzazione clinica di questi disturbi facilita la scelta se monitorare in via preferenziale le funzioni di comprensione o di produzione linguistica e quali livelli linguistici monitorare, se gli aspetti fonologici (i suoni del linguaggio), lessico-semantici (le parole e i significati delle parole) o morfo-sintattici (le regole di accostamento delle parole in una frase). Mettere in evidenza i deficit pre-operatori del paziente permette, inoltre, una più accurata pianificazione del tipo e del livello di difficoltà delle prove intra-operatorie. Se un paziente presenta prima dell’intervento un deficit nella denominazione di oggetti, vale a dire non riesce a recuperare il nome degli oggetti, il mappaggio intra-operatorio della denominazione diventa difficile. In questa condizione, infatti, il paziente sbaglierà o non riuscirà a recuperare il nome durante stimolazione anche di aree silenti, per cui il neurochirurgo non potrà più valutare usando quel test se un’area cerebrale è critica o meno per la funzione cognitiva in esame. L’informazione pre-operatoria fornita dall’inquadramento neuropsicologico consente invece di pianificare con anticipo le funzioni cognitive e i test appropriati da inserire nel mappaggio intra-operatorio. Ciò non significa che i risultati dell’inquadramento neuropsicologico costituiscano un criterio di esclusione dalla procedura di craniotomia con paziente sveglio, ma forniscono al neurochirurgo informazioni supplementari che, completando il suo quadro di valutazione, ne ottimizzano la scelta.
 
La valutazione neuropsicologica post-operatoria, d’altra parte, consente al neurochirurgo di monitorare gli esiti dell’intervento non solo su funzioni di base, come il movimento o la percezione, ma anche su funzioni complesse, come il linguaggio, la memoria e l’attenzione.
 
Il confronto tra i dati pre- e post-operatori consente inoltre di determinare se il disturbo si è manifestato ex-novo in seguito all’asportazione chirurgica, oppure si caratterizza come aggravamento della sintomatologia pre-operatoria. Questa informazione può fornire utili indicazioni circa la prognosi del disturbo e l’opportunità di un intervento di riabilitazione neuropsicologica. L’attività del nostro cervello infatti si riorganizza in seguito ad un danno di una sua parte, per cui altre aree vanno a vicariare le funzioni delle aree danneggiate. Per esempio in seguito a lesioni delle aree del linguaggio dell’emisfero sinistro che portano a disturbi afasici, le aree corrispondenti dell’emisfero destro cominciano ad essere coinvolte maggiormente durante compiti linguistici. Perché tale riorganizzazione dell’attività cerebrale si svolga in modo funzionale è indispensabile un adeguato intervento riabilitativo che inizi precocemente rispetto al danno funzionale, in questo caso l’intervento chirurgico, e che sia focalizzato il più possibile sulle esigenze specifiche del paziente. La conoscenza dettagliata delle modificazioni nel funzionamento cognitivo del paziente in seguito all’intervento permette all’operatore della riabilitazione di sapere quali disturbi si sono manifestati nell’immediato decorso post-operatorio e quindi concentrare su di essi l’intervento riabilitativo.
 
In conclusione, la valutazione neuropsicologica consente di inquadrare il livello di funzionamento cognitivo del paziente prima dell’intervento e di monitorare il manifestarsi e l’evolversi di disturbi neuropsicologici che possono interferire a vari livelli con la vita quotidiana del paziente. L’integrazione, inoltre, tra i dati delle valutazioni neuropsicologiche con la sede e l’estensione dell’area asportata e i cambiamenti delle attivazioni cerebrali indagate attraverso risonanza magnetica funzionale permette una descrizione accurata del quadro clinico del paziente utile non solo in funzione dell’intervento ma anche per il successivo eventuale percorso riabilitativo.
 
Dove posso trovare altre informazioni sull’argomento?
  • Folstein SE, McHugh PR. “Mini mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198.
  • Raven C. Matrici progressive colorate di Raven. Giunti OS, 1986.
  • Spinnler H, Tognoni G, Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici. Ital J Neurolol Sci 1987; 6 (suppl 8): 1-120.
  • Orsini A, Grossi D, Capitani E, Laiacona M, Papagno C, Vallar G. Verbal and spatial immediate memory span: normative data from 1355 adults and 1112 children. Ital J Neurol Sci 1987; 8:539-548.
  • Mondini S, Vestri A, Mapelli D, Bislacchi P. Trial making, Esame Neuropsicologico breve. Padova: LIRIPAC, 2001.
  • Urgesi C (2006). Sistemi neurali coinvolti nella percezione del corpo. Studi neurofisiologici. DiPAV, Franco Angeli, 2006; 15:35-58.

 

Copyright 2000-2018 S.O.C. di Neurochirurgia - Udine - Italia