Neuroradiologia interventistica

 

 

Contatto: Dott. Benedetto Petralia

SOC di Neuroradiologia Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine

petralia.benedetto@aoud.sanita.fvg.it

   

Che cosa è la neuroradiologia terapeutica endovascolare?

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Che cosa è la neuroradiologia terapeutica endovascolare?
È una tecnica che ci consente di raggiungere le arterie del cervello e del midollo spinale tramite l’inserimento attraverso l’arteria femorale della gamba di piccoli cateteri; la procedura è praticamente indolore, previa anestesia locale del punto di inserimento femorale. Cio’ permette il trattamento di molteplici patologie di natura vascolare (come gli aneurismi cerebrali, le malformazioni artero-venose, le fistole durali ecc.) tramite il rilascio di materiale embolizzante (spirali metalliche, colla, stent e microparticelle). Questi trattamenti si effettuano dopo una necessaria fase diagnostica tramite TAC, RM od angiografia stessa.
 
Mi è stato diagnosticato un aneurisma cerebrale. Posso trattarlo con la tecnica di embolizzazione endovascolare?
Con questa tecnica è oggi possibile trattare la maggior parte degli aneurismi cerebrali. Non si tratta di una metodologia che sostituisce l’intervento chirurgico ma di una procedura interventistica che affianca e migliora nel complesso sia le indicazioni di trattamento che, in casi specifici, i risultati clinici finali.
 
Quale tecnica quindi scegliere?
Nel nostro centro, ove sono presenti entrambe le metodiche,chirurgica tradizionale ed endovascolare, si decide collegialmente, neurochirurgo e neuroradiologo interventista, caso per caso, quale sia la tecnica migliore da adottare, considerando principalmente forma, dimensione e posizione della sacca aneurismatica, età e condizioni cliniche del paziente.
 
In che cosa consiste l’embolizzazione endovascolare dell’aneurisma?
Bisogna arrivare dentro la sacca aneurismatica con un piccolo catetere, navigando attraverso le arterie del corpo partendo dall’arteria femorale della gamba, come detto prima.
Una volta raggiunta la posizione voluta si riempie la sacca aneurismatica con delle spirali di platino che la chiudono creando una “barriera“ all’ingresso del sangue nella sacca, escludendola dalla circolazione arteriosa.
Questo intervento si svolge generalmente in anestesia generale e non risulta doloroso per il paziente.
   
         
             
 
Esempio classico di embolizzazione di aneurisma del sifone carotideo:
1-visualizzazione dell’aneurisma in angiografia. 2-riempimento con spirali. 
3- controllo finale con occlusione della sacca.
  
Che rischi corro con questo intervento?
I rischi sono quelli tipici del trattamento di qualunque aneurisma cerebrale:
- rottura della sacca con conseguente emorragia cerebrale durante il posizionamento del microcatetere o delle spirali.
- possibile ischemia cerebrale dovuta alle manovre di posizionamento del microcatetere e delle spirali, in particolare in pazienti a rischio cardiovascolare.
Si tratta di eventi piuttosto rari e in molti casi trattabili, per cui il rischio globale nel nostro centro è allineabile a quello dei principali centri europei e nordamericani.
 
Cosa devo fare dopo il trattamento endovascolare?
Il tempo di degenza risulta limitato a pochi giorni nel caso di aneurismi occasionali, cioè non rotti.
Nel caso di aneurismi embolizzati in seguito ad emorragia subaracnoidea il tempo di recupero dipende dal grado di gravità dell’emorragia stessa più che dal tipo di intervento di esclusione dell’aneurisma.
Successivamente ogni paziente viene sottoposto a controlli seriali nel tempo tramite angiografia o tecniche alternative (Angio-RM) per controllare eventuali riaperture dell’aneurisma. La frequenza di queste riaperture o riabitazioni dell’aneurisma si è notevolmente ridotta negli ultimi anni grazie all’utilizzo di nuovi materiali (spirali bioattive, stent intracranici ecc) che hanno ampliato negli anni il ricorso alla tecnica endovascolare. 
     
               
  
   Schema di posizionamento di stent intracranico a protezione del colletto dell’aneurisma. Si ricorre a tale doppia tecnica in caso di aneurismi di grandi dimensioni o a colletto largo
    
     
Come sono i risultati globali del trattamento endovascolare?
Con i materiali oggi a disposizione (spirali bioattive e a geometria variabile, stent intracranici, microcateteri e guide molto flessibili ed atraumatiche) si possono trattare quasi tutti gli aneurismi intracranici, compresi quelli a colletto largo. Le percentuali di occlusione totale sono di consequenza molto alte e il tasso di ricanalizzazione si è notevolmente abbassato negli anni. Rimangono tutt’oggi problematici gli aneurismi giganti (oltre 2.5 cm di diametro) per i quali, nel nostro centro, si ricorre ad una tecnica combinata chirurgica ed endovascolare che da ottimi risultati (vedi esempio sottostante).
   
                  
                             
Mi è stata diagnosticata una Malformazione Artero-Venosa (MAV). Posso trattarla per via endovascolare?
Le Malformazioni Artero-Venose (MAV, dette anche comunemente “angiomi”) e le Fistole Artero-Venose Durali (FAVD) costituiscono l’indicazione principale e la più storicamente consolidata nell’ambito della terapia endovascolare encefalica. E’ opinione consolidata nella letteratura scientifica internazionale considerare il trattamento endovascolare di queste patologie come il primo ed essenziale passo verso la guarigione totale delle malformazioni. Per ottenere la completa eradicazione delle malformazioni, in particolare di quelle di grandi dimensioni, è necessario affiancare in modo multidisciplinare ed integrato, la tecnica endovascolare, la chirurgica e la radiochirurgica. Il primo passo consiste quasi sempre nell’embolizzazione endovascolare della malformazione, in modo da ridurla il più possibile e poterla eliminare poi completamente per via chirurgica o radiochirurgica. La riduzione della massa volumetrica della malformazione avviene generalmente in una o più sedute, in relazione alla grandezza della malformazione stessa.
   
                                         
Tipica malformazione artero-venosa corticale: bene evidente l’arteria (in rosso) di arrivo, il nidus triangolare ( in violetto) e le vene di drenaggio (in blu)
  
 Come avviene l’embolizzazione di queste MAV?
A differenza degli aneurismi, ove la tecnica è standardizzata e a disposizione di più centri, l’embolizzazione delle MAV richiede una esperienza ed una formazione più specifica e risulta quindi meno diffusa sul territorio nazionale.
Si tratta di raggiungere il centro della malformazione (“nidus”) con microcateteri molto sottili (circa 0.3 mm di diametro), sempre per via intravascolare, in modo indolore ed atraumatico. Una volta raggiunto il centro del nidus si iniettano sostanze embolizzanti liquide (generalmente colle chirurgiche o sostanze semisolide come Onyx*); questa operazione viene svolta più volte nell’ambito della stessa seduta in modo da scomporre la complessa architettura del nidus angiomatoso in piccoli compartimenti, escludendoli dal circolo tramite iniezione di materiale embolizzante.
                                    
Se la malformazione angiomatosa risulta di medie-grandi dimensioni, sono necessarie più sedute di embolizzazione al fine di ridurre il più possibile il nidus angiomatoso. In alcuni casi, in particolare nelle MAV di piccole dimensioni, è possibile un trattamento totale della malformazione in una o più sedute endovascolari, senza ricorrere poi ad ulteriori trattamenti chirurgici. Le embolizzazioni sono comunque definitive e non si assistono a riabitazioni nelle sedi precedentemente trattate.
Le sedute di embolizzazione si svolgono, come per gli aneurismi, in anestesia generale; non sono dolorose e consentono recuperi molto brevi. I tempi di degenza sono di pochi giorni.
 
A quali complicanze posso andare incontro con questa tecnica?
Le embolizzazioni delle MAV sono generalmente ben tollerate, con rischi minimi e percentualmente in linea con i maggiori centri europei ed americani. Il rischio di sanguinamento durante o dopo il trattamento è, in mani esperte, veramente basso seppur teoricamente possibile. Sono più frequenti sintomi neurologici transitori quali cefalea o segni di sofferenza cerebrale legata alla sede della malformazione, dovuti sia al materiale embolizzante iniettato che al riadattamento vascolare secondario alla chiusura angiomatosa. Tali sintomi sono generalmente transitori e si risolvono nel corso di poche ore o qualche giorno senza conseguenze tardive.
 
Come devo comportarmi dopo un trattamento endovascolare?
Dopo un trattamento di MAV si può generalmente tornare ad una vita regolare senza eccessi fisici, in particolare nel periodo che intercorre tra una seduta di embolizzazione e l’altra, in quanto l’eventuale residuo angiomatoso presenta la stessa percentuale di rischio dell’angioma intero, motivo per cui il trattamento delle malformazioni deve essere il piu’ radicale possibile, utilizzando tutte le tecniche oggi a disposizione.
Nel nostro centro affrontiamo tutte le malformazioni artero-venose e le fistole durali con embolizzazione endovascolare come primo approccio per passare successivamente alla chirurgia o radiochirurgia nei residui. In qualche caso è stato possibile ottenere una chiusura totale della MAV anche di grandi dimensioni solo con la tecnica endovascolare.
  
                    
  

 

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