La chirurgia con paziente sveglio

 

La chirurgia con paziente sveglio e collaborante
 
 
Oggi esiste un’ottima padronanza dell’anatomia cerebrale sia nella fase diagnostica che quella chirurgica. La Risonanza Magnetica ci consente di avere un eccellente dettaglio e la navigazione intraoperatoria permette al chirurgo di mantenere ed usufruire dell’ informazione anatomica durante l’intervento. Il navigatore evidenzia al chirurgo qual è la sua posizione durante le fasi chirurgiche. Non ci sono più sedi cerebrali irraggiungibili, e questo ha però creato l´esigenza di avere più informazioni sugli aspetti funzionali delle aree coinvolte dal procedimento chirurgico. Non ci sono ovviamente aree cerebrali non funzionanti ma ci sono però quelle, che noi definiamo primarie in quanto estremamente critiche per la qualità di vita della persona; rientrano tra queste le aree che controllano il movimento e la parola.
 
Senza entrare in dettaglio ci sono ovviamente le aree per le funzioni cognitive superiori, per la memoria, aree che sono coinvolte nelle dinamiche emozionali ed affettive ecc. Sono però funzioni che dipendono da zone molto estese e plurime, che fortunatamente presentano una notevole capacità di recupero e non rientrano tra quelle monitorate perlomeno in modo routinario.
 
L´attuale diagnostica, quale la Risonanza Magnetica funzionale e l’analisi dell’attività elettrica cerebrale,vedi i potenziali motori e somatosensoriali, ci forniscono importanti informazioni su queste funzioni che il chirurgo deve valutare   sia nel porre un’ indicazione chirurgica che anche per pianificare l’intervento.
 
In questa immagine la risonanza magnetica funzionale ci fa vedere le aree che si attivano durante il movimento della mano. esse sono vicinissime alla lesione che corrisponde all´area scura.
  
  
  
  
   
   
   
   
   
   
      
In un numero considerevole di casi questi dati non consentono quella precisione millimetrica necessaria in chirurgia. Per tale motivo, in casi selezionati, quando cioè l’area chirurgica è a ridosso di un’area critica si sceglie di operare in anestesia locale con il paziente che rimane collaborante durante l’intervento o almeno durante la fase di localizzazione e conferma delle funzioni da preservare nel modo più assoluto. Va precisato che il paziente è comunque blandamente sedato ma a domanda risponde. Così ad es. egli deve contare , descrivere delle immagini che vede su un monitor, leggere ecc. negli attimi in cui il chirurgo stimola elettricamente un’area molto circoscritta (1 o 2 mm) della corteccia con uno stimolatore.
  
La RMNf ci fa vedere l´area corrispondente alla funzione motoria del linguaggio di cui si cerchera la conferma e che dovrà essere comunque preservata. fortunatamente solo di rado (nel 13% dei nostri casi) abbiamo identificato un´area funzionale all’interno della lesione che avremmo dovuto togliere. in questi casi l´asportazione e´ necessariamente parziale.
  
  
   
   
     
   
   
   
       
       
              
Una fase preparatoria dell’intervento. si prepara il monitor attraverso il quale il paziente . vedrà delle immagini che dovrà denominare.
 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
      
    
     
         
Se l’area è quella presupposta a una di queste funzioni, il paziente non sarà in grado di svolgere il compito ed il chirurgo saprà che quella zona non dev’essere toccata. Nella stragrande maggioranza queste aree sono dislocate dalla lesione per cui è sufficiente cambiare la strategia chirurgica. In rarissimi casi invece la funzione si trova all’interno della lesione (generalmente sono astrocitomi di basso grado) per cui la resezione è impossibile se non a costo di un grave danno funzionale al paziente.
Stimolando invece corteccia motoria che controlla i movimenti del braccio o della gamba si ottiene un piccolo movimento. Anche questa è un’area che va protetta come va protetta anche l’area somatosensoriale che controlla la sensibilità. In questo caso la stimolazione provocherà nel paziente. un formicolio in una determinata area.
 
L´aspetto intraoperatorio del caso visto in RMNf. i marker bianchi segnalano il punto in cui la stimolazione ha evocato una funzione.essi confermano le informazioni ottenute della RMNf. Si vede che le funzioni sono davanti e vicinissime alla lesione che deve essere asportata. 
 
    
    
   
   
   
       
     
 
Questa metodica ci consente di trattare chirurgicamente lesioni in aree estremamente importanti dove il rischio di un danno non è azzerato ma sicuramente ridotto di molto. Le lesioni che più beneficiano di questa metodica sono i glomi (astrocitomi) di basso grado , la cui estesa asportazione è un ottimo presupposto per la prognosi.
E’ però una metodica che presuppone la collaborazione di un team molto numeroso che vede il neurochirurgo, il neurofisiologo, l’anestesista , il personale infermieristico di sala, il neuropsicologo, il neuroradiologo a svolgere questo tipo di procedura con grande motivazione.
 
  
Per saperne di più:
   
Mappaggio corticale e Craniotomie con paziente sveglio.
  
a cura di Miran Skrap
  
 
                                     

 

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