Adenomi Ipofisari

 

                                   
             
                
                    
               
                           
                                
                            
                             
                             
 
 
Cenni di anatomia e fisiologia della ghiandola ipofisaria
L’ipofisi è una ghiandola localizzata in una piccola cavità della superficie superiore dell’osso sfenoidale, nota come sella turcica. Ha un diametro trasversale di circa 13 mm, antero-posteriore di 9 mm e verticale di 6 mm. È costituita da due lobi: uno anteriore ed uno posteriore. La fossa ipofisaria occupa la parte centrale del corpo dell’ osso sfenoidale. Anteriormente è in rapporto con il tubercolo della sella ed ai processi clinoidei anteriori, posteriormente al dorso della sella ed ai processi clinoidei posteriori, lateralmente al seno cavernoso che contiene vene, il tratto intracavernoso della carotide, il nervo abducente (VI), i nervi oculomotori (III), il trocleare (IV) e le prime due divisioni del nervo trigemino (V). Direttamente sopra la ghiandola ipofisaria e davanti al suo peduncolo si trova il chiasma ottico. Il peduncolo ipofisario collega l’ipotalamo all’ipofisi. L’ipofisi controlla la secrezione ormonale (prolattina, GH, ACTH, LH-FSH e TSH). Queste sostanze hanno un ampio range di effetti sul metabolismo, crescita e maturazione, riproduzione sessuale ed altre importanti fuzioni dell’organismo.
 
Cosa è un adenoma ipofisario?
Si tratta di un tumore benigno, a lenta crescita, a partenza da una porzione della ghiandola ipofisaria. La maggior parte degli adenomi ipofisari cresce nei due terzi anteriori della ghiandola (adenoipofisi). Gli adenomi vengono classificati: in base alla secrezione in secernenti e non secernenti (la maggioranza sono secernenti e vengono ulteriormente classificati in base all’ormone secreto) ed in base alle dimensioni in:
                        
microadenomi (< 10 mm):
                                                     
      
RMN cerebrale: proiezioni coronale e sagittale. Il microadenoma è segnalato con il puntino rosso
                         
macroadenomi (tra 10 mm e 20 mm):
                                                      
    
RMN cerebrale: proiezioni coronale e sagittale. Il macroadenoma è segnalato con il puntino rosso
                                
adenomi giganti (> 20 mm):
                         
   
 RMN cerebrale: proiezioni coronale e sagittale
                                         
Nel 25% dei casi gli adenomi si sviluppano in pazienti con neoplasie endocrine multiple tipo I. 
 
Sono frequenti?
Fra quelli che danno segno di sé, rappresentano circa il 15% di tutti i tumori primitivi intracranici. In realtà sono ben più numerosi, senza però estrinsecarsi clinicamente. Studi autoptici hanno evidenziato che gli adenomi ipofisari sono presenti in circa il 15% della popolazione e studi effettuati con la Risonanza Magnetica Nucleare hanno confermato la presenza di modificazioni possibilmente correlate ad adenomi ipofisari nel 15% dei soggetti normali. Possono presentarsi a qualsiasi età, ma sono rari prima della pubertà. 
                                                                       
Quali sono i sintomi?
La maggior parte dei tumori rimane silente. In alcuni casi comunque il progressivo aumento determina importanti problemi ormonali e neurologici.
Gli adenomi ipofisari hanno una varietà di manifestazioni cliniche dovute ai disturbi endocrinologici e/o all’effetto massa. Come già sottolineato, classicamente, gli adenomi si distinguono in due gruppi: secernenti (o funzionanti) e non secernenti (non funzionanti).
 
ADENOMI IPOFISARI SECERNENTI:
    
GH-secernenti: elevati livelli dell’ormone della crescita (GH) e del fattore di crescita GH-dipendente (IGF-1) provocano gigantismo nei bambini (evenienza molto rara) ed acromegalia negli adulti. L’acromegalia si può manifestare con: aumento di volume delle mani e dei piedi, aumento di peso, prognatismo, macroglossia, iperidrosi, ipertensione arteriosa, cefalea, dolori articolari, cardiomiopatia acromegalica. 
 
ACTH-secernenti: Nella malattia di Cushing è presente un’iperattività dell’ ormone coticotropo con ipersecrezione di ACTH e Cortisolo. Clinicamente si possono manifestare con: ipertensione, diabete-ipopotassiemia, obesità, strie rubre, debolezza muscolare, ecchimosi, amenorrea, iperandrogenismo, osteoporosi, ulcera peptica e turbe psichiatriche. Sono più frequenti nelle donne adulta.
 
Prolattino-scernenti: è il più frequente adenoma ipofisario. Spesso riscontrati nelle donne giovani. Il quadro clinico è caratterizzato da amenorrea e galattorrea. Negli uomini l’iperprolattinemia riduce i livelli di testosterone con calo della libido. Oltre ai segni funzionali i prolattinomi possono causare sintomi dovuti all’effetto massa. Nel 8-14% dei casi il prolattinoma è associato alla MEN-1.
 
TSH-secernenti: Sono i più rari (circa 1% dei casi nei gruppi dei pazienti sottoposto a chirurgia). Gli accertamenti biochimici mostrano segni di ipertiroidismo, ma le concentrazioni di TSH sono elevate in contrasto con quanto si osserva nell’ipertiriodismo.
 
ADENOMI NON SECERNENTI:
    
Si manifestano per l’effetto massa sulle strutture circostanti. Pertanto si tratta molto spesso di macroadenomi.
- Compressione su chiasma ottico: calo del visus e riduzione del campo visivo (es. emianopsia bitemporale);
- Compressione sulla ghiandola ipofisaria: svariati segni di ipopituitarismo (ipotiroidismo, ipoadrenalismo che si manifesta con facile stancabilità ed ipotensione ortostatica, ipogonadismo che provoca amenorrea, calo della libido, infertilità e raramente diabete insipido);
- Compressione sul seno cavernoso: interessamento dei nervi cranici (III, IV, V1, V2, VI): ptosi, dolore facciale, diplopia. 
 
Come sono diagnosticati?
Fondamentale è innanzitutto è il dialogo con il paziente che verrà a riferirci una serie di disturbi che potrebbero farci sospettare la presenza di un adenoma ipofisario. L’indagine neuroradiologica per eccellenza è la Risonanza Magnetica Cerebrale con mezzo di contrasto. Gli esami endocrinologici valutano le eventuali alterazioni ormonali. I deficit visivi e campimetrici devono essere quantizzati con accurata visita Oculistica. 
 
Approccio al paziente con adenoma ipofisario
Per un completo inquadramento del paziente con adenoma ipofisario risulta fondamentale un lavoro di equipe che comprende: il neurochirurgo per l’indicazione all’intervento e per l’atto chirurgico, l’endocrinologo per l’inquadramento clinico generale, la valutazione della patologia specifica e la gestione complessiva dell’utente nelle varie fasi diagnostiche e terapeutiche (mediche e chirurgiche), il neuroradiologo per il neuroimaging (RMN cerebrale diagnostica e RMN cerebrale di controllo solitamente a 4 mesi dall’intervento) e l’anatomo-patologo per il quadro istologico della lesione asportata. Presso la nostra Azienda Ospedaliera è pertanto presente il Centro di diagnosi e terapia delle malattie dell’ipofisi con una elevata esperienza nei tumori ipofisari secernenti e non secernenti. Tale Gruppo operativo interdipartimentale vede coinvolte le seguenti S.O.C.:
- Neurochirurgia
- Endocrinologia
- Neuroradiologia
- Anatomia Patologica. 
 
Trattamento
Per quanto riguarda gli adenomi ipofisari prolattino-secernenti prioritaria risulta la terapia medica per ridurre le dimensioni del tumore e la secrezione ormonale. Solo nel caso di insuccesso della terapia farmacologia può essere preso in considerazione l’intervento chirurgico. Per gli altri adenomi scernenti l’inquadramento medico è pur sempre indispensabile, ma in presenza di disturbi ormonali l’intervento chirurgico è praticamente indispensabile. Nel caso di adenomi ipofisari non secernenti l’indicazione all’intervento viene data in presenza di segni riferibili all’effetto massa dell’adenoma sulle strutture circostanti. La completa rimozione chirurgica è lo standard di trattamento per i tumori non controllati dalla terapia farmacologia. Talvolta può essere necessario un trattamento radiochirurgico post-intervento con tecnica stereotassica. Dopo l’asportazione chirurgica il paziente dovrà essere comunque seguito attentamente in ambiente endocrinologico.
 
                                  
  
 Approccio trans-naso-sfenoidale. Il puntino rosso è l´adenoma. Le righe rosse rappresentano la traiettoria d´ingresso (via chirurgica).
    
Come sono trattati chirurgicamente?
Nella maggior parte dei casi l’approccio al tumore è mini-invasivo attraverso le cavità nasali fino a raggiungere l’incavo sellare sede dell’adenoma (APPROCCIO TRANS-NASO-SFENOIDALE).
Negli adenomi secernenti è essenziale una asportazione quanto più radicale. Nella nostra Unità Operativa anche nella chirurgia degli adenomi ipofisari ci avvaliamo della Neruonavigazione che consente una maggiore certezza di asportazione completa con una riduzione dei rischi intraoperatori.
Vantaggi del Neuronavigatore in questo tipo di chirurgia:
- Conferma intra-operatoria della esattezza della localizzazione della lesione (sia microadenomi che macroadenomi);
- Valutazione della estensione laterale della lesione;
- Valutazione della distanza delle strutture obbligatoriamente da risparmiare (carotide, seno cavernoso, n. ottico);
- Valutazione delle pareti della sella sella turcica e del clivus (in caso di erosioni ossee con alterazioni della base);
- Valutazione della conformazione della lesione (per stabilire l’approccio chirurgico più indicato).  
 In casi selezionati (Adenomi Giganti con estensione extrasellare) può essere più indicato un approccio chirurgico per via tras-cranica.
Anche nel nostro Centro viene talvolta utilizzata la Neuroendoscopia per la chirurgia degli Adenomi. 
  
                                   
  
  Immagine RM encefalica: visualizzazione della carotide nel tratto intracavernoso (scritta in rosso) e del seno cavernoso (scritta in blu). Valutazione lateralità e strutture adiacenti.
Pre                                Post
                                                
            Pre                                Post
      
Decorso postoperatorio e follow-up
Nell’immediato post-operatorio il paziente viene accuratamente seguito dal punto di vista neurochirurgico ed endocrinologico. Si può verificare la comparsa di Diabete Insipido, solitamente transitorio, che viene trattato efficacemente con la somministrazione orale di compresse di Minrin. Il collega Endocrinologo fisserà appuntamenti in Day-Hospital per seguire il paziente a distanza di tempo. Dopo circa 4-5 mesi viene consigliata di eseguire RM cerebrale di controllo con mezzo di contrasto; nel caso di deficit visivi e campimetrici presenti nel pre-operatorio utili anche controlli oculistici.
 
Informazioni generali sul ricovero
Il paziente, solitamente, viene ricoverato 1-2 giorni prima dell’intervento per eseguire, oltre agli esami di routine in preparazione alla operazione, anche RM cerebrale per Neuronavigatore. Dopo l’intervento, mediamente, il paziente rimarrà ricoverato per 4 giorni durante i quali verrà eseguito bilancio idrico giornaliero (misurazione dei liquidi introdotti ed eliminati) e monitoraggio degli elettroliti, della osmolarità plasmatica e della pressione arteriosa. Nel caso di intervento chirurgico per via Trans-Naso-Sfenoidale il paziente avrà tamponi nasali che vengono rimossi 3 giorni dopo l’operazione. 
 
Qual è l´aspettativa di vita?
La prognosi è sicuramente buona. In ogni caso il trattamento dell´eventuale residuo, specialmente per quanto riguarda gli adenomi secernenti, dove la radicalità chirurgica sarebbe d´obbligo, può essere affrontato con radiochirurgia.  Ed inoltre rimane imprescindibile la stretta collaborazione tra neurochirurgo ed endocrinologo.

 

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