Metastasi

 

            
        
          
                
            
                                                   
Cosa sono le metastasi?
Le metastasi cerebrali originano dalla disseminazione per via ematica di cellule neoplastiche provenienti da una fonte tumorale primitiva all’interno del Sistema Nervoso Centrale. Giunte nel tessuto cerebrale, nelle meningi o nello spazio epidurale, queste cellule proliferano dando origine ad una massa occupante spazio. Le metastasi sono le lesioni espansive cerebrali più comuni nella popolazione adulta.
E’ stato stimato che circa un decimo dei pazienti affetti da patologia tumorale sistemica sviluppano metastasi cerebrali.
I tumori che più frequentemente danno metastasi nel tessuto nervoso sono, in ordine di frequenza quello al polmone (44%), quello della mammella (10%), il carcinoma renale (7%) il carcinoma del colon (6%) ed il melanoma (3%); tra questi il tumore la polmone è quello più rappresentato nel sesso maschile, quello alla mammella in quello femminile. Spesso le metastasi sono multiple. Nel trattamento di queste lesioni cerebrali il neurochirurgo è chiamato a delineare una strategia chirurgica differente per ogni paziente.
                    
              
                                              
                     
                                             Metastasi multiple
                                 
                                     
                             
 
                                 Metastasi singola di grandi dimensioni    
                                            
                                                  
Sono frequenti?
Sono le lesioni espansive cerebrali più comuni nella popolazione adulta. E’ stato stimato che circa un decimo dei pazienti affetti da patologia tumorale sistemica sviluppano metastasi cerebrali. La frequenza delle metastasi endocraniche (4-20% fra i tumori intracranici) non rispecchia la rispettiva incidenza delle neoplasie d´origine. Infatti, alcuni tumori, con spiccata tendenza a dare metastasi encefaliche, come il melanoma, sono rari, mentre altri, come il carcinoma prostatico, sebbene frequenti, raramente metastatizzano nell´encefalo. L’aumento dell’incidenza di metastasi al sistema nervoso centrale che si è potuto osservare negli ultimi anni è da correlare al contemporaneo aumento della sopravvivenza dei pazienti oncologici ed all’affinamento diagnostico. Un tumore metastatico può localizzarsi ovunque nel sistema nervoso centrale. Il 20% dei pazienti che muoiono di cancro hanno anche delle metastasi encefaliche.
 
Quali sono i sintomi?
I sintomi provocati da queste lesioni più di frequente si presentano gradualmente, ed includono cefalea persistente, debolezza ad uno o più arti, alterazioni delle funzioni cognitive, atassia e crisi epilettiche. Questi sintomi possono presentarsi anche acutamente e sono provocati dal danno che la massa tumorale causa al tessuto cerebrale vitale. Ne consegue che il danno è legato sia all’auemento del volume della massa che alla sede. Il 10% delle metastasi intracraniche vengono diagnosticate con Risonanza Magnetica o TAC senza aver ancora provocato alcun sintomo. Cefalea, nausea e vomito sono dovuti all´aumento della pressione intracranica per effetto massa o da blocco del reflusso liquorale.
 
Come sono diagnosticate?
La Tomografia Computerizzata e soprattutto la Risonanza Magnetica, anche dopo infusione di mezzo di contrasto, sono necessarie per identificare i tumori entro l´encefalo. Questi tumori hanno caratteristicamente un’importante reazione edematosa perilesionale. Tuttavia, l’aspetto neuroradiologico delle metastasi può ingenerare dubbi diagnostici in quanto molto simile a quello di altre lesioni ad alto grado di malignità che si sviluppano primitivamente nell’encefalo. Molto spesso l’esordio clinico della metastasi intracranica precede quello della malattia d’origine. Quando ciò avviene deve essere contemporaneamente avviato lo screening per individuare il sito primario.
 
Come sono trattate?
La chirurgia continua a rappresentare l’opzione terapeutica principale nel trattamento delle metastasi. Il miglioramento nella gestione della malattia primitiva a cui si è assistito negli ultimi anni rende infatti possibile sottoporre ad intervento un numero maggiore di pazienti rispetto al passato.
Gli scopi principali del trattamento chirurgico delle metastasi cerebrali sono quelli di garantire una diagnosi istologica (dato fondamentale per il prosieguo dell’iter terapeutico), migliorare la sintomatologia ed ottenere un controllo a lungo termine della malattia.
L’indicazione all’intervento chirurgico viene posta solitamente per le lesioni di grandi dimensioni in aree accessibili. L´individuazione delle lesioni è grandemente agevolata dall´uso del neuronavigatore che permette di pianificare l’intervento scegliendo la strada migliore per raggiungerla. Altro ausilio di grande aiuto per il chirurgo è la Risonanza Magnetica Funzionale che permette di sovrapporre dati funzionali alle immagini neuroradiologiche.
In più, durante l’intervento, in casi selezionati, è possibile ottenere un mappaggio funzionale di aree eloquenti.
                                                                                                                           
Esempio di pianificazione dell´approccio chirurgico al Nauronavigatore in fase
pre-chirurgica. Durante l´intervento il Neurochirurgo è in grado di ottenere
informazioni sul grado di  avanzamento della resezione della lesione
 
                                                                                            
                  
               L´uso combinato del Neuronavigatore e della Stimolazione Corticale rende possibile
               rimuovere anche lesioni localizzate in aree importanti dal punto di vista funzionale.
               L´utilizzo di questa metodica è riservato a casi selezionatissimi e può richiedere la
               collaborazione del paziente durante l´intervento
                                                          
                                                                                         
L’impiego massiccio di queste tecnologie si traduce in una miglior prognosi “quod valitudinem” e cioè in una miglior qualità di vita per il paziente.
Il ruolo della chirurgia nel trattamento delle metastasi cerebrali multiple è in evoluzione. Grazie al continuo miglioramento della  tecnica neurochirurgia, i pazienti affetti da metastasi multiple possono essere sottoposti ad intervento con maggior sicurezza.
Tuttavia questi pazienti costituiscono un sottogruppo la cui gestione rimane controversa. Il trattamento radiante, fino a poco tempo fa, era considerato la procedura standard, confinando la chirurgia al trattamento delle metastasi singole. Se le lesioni singole o multiple sono inferiori ai tre centimetri di diametro, o sono localizzate in strutture profonde, il trattamento con radiochirurgia stereotassica può essere valutato. La chemioterapia può essere utilizzata in aggiunta sia alla chirurgia sia alla radiochirurgia stereotassica.
                                                                                                                              
                
                                                   
                                 
           
                           Trattamento combinato chirurgico/radioterapico
                                      
                                                         
Qual´è l´aspettativa di vita?
La natura istologica del tumore primitivo influenza grandemente sia la stadiazione pre-operatoria, sia la prosecuzione dell’iter terapeutico e la sopravvivenza stessa del paziente. Questo perché i diversi istotipi presentano una sensibilità differente alla radioterapia ed alla chemioterapia. Ad esempio, il tumore a piccole cellule del polmone è molto sensibile alle radiazioni, mentre il carcinoma del rene ed il melanoma sono considerati meno radiosensibili.
La sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico dipende, oltre che dall’istologia, anche dalla gestione del tumore primitivo e dalle condizioni generali.  Va comunque ribadito che l’uso combinato delle metodiche menzionate permette oggi di intervenire con maggior sicurezza, riducendo nel contempo l’incidenza di complicanze e di morbilità

 

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