Idrocefalo Normoteso dell' Anziano

 

                                  
                           
                                                  
                                  
                                        
                                    
                                       
                                   
                                                  
 
Cosa si intende per idrocefalo a pressione normale dell´anziano?
È una affezione dovuta a dilatazione ventricolare, prevalentemente sopratentoriale, associata, in alcuni casi, a variazioni ricorrenti e transitorie, della pressione endocranica. 
                           
Quali sono le cause di idrocefalo a pressione normale dell´anziano?
Non si conosce l´esatta causa dell´idrocefalo dell´anziano. Sono segnalati pregressi traumi, fattori infiammatori o spandimenti ematici, ma senza una chiara correlazione eziologica. 
                                                      
Quali sono i sintomi dell´idrocefalo a pressione normale dell´anziano?
È un disordine che di solito colpisce le persone anziane ed interessa prevalentemente i maschi. Primariamente si presentano disturbi nella deambulazione. Tale difficoltà è stata descritta come se il paziente sentisse i piedi incollati al terreno. Una persona con questa patologia ha difficoltà ad iniziare la deambulazione che comunque avviene a piccoli passi e su base allargata. Se grave, il paziente diventa incapace di camminare e si trova costretto alla sedia a rotelle. Il secondo carattere clinico comune è l´alterazione del controllo della minzione. Molti lamentano una urgenza minzionale che li costringe a raggiungere il bagno velocemente, tentativo che spesso può fallire viste le difficoltà motorie. L´evoluzione è verso una franca incontinenza urinaria. La terza caratteristica è un declino della memoria a breve termine a cui nel tempo si aggiungono deficit delle altre funzioni superiori fino a giungere ad un quadro dementigeno. 
                                          
Come è diagnosticato l´idrocefalo normoteso dell´anziano?
Correntemente non vi è un test di certezza che permetta di fare diagnosi sicura di idrocefalo dell´anziano. La triade clinica (incertezza nella deambulazione, incontinenza e declino cognitivo) è fortemente indicativa per questa patologia, ma non sempre si ritrova in tutta la sua espressione nel paziente. Le indagini neuroradiologiche (Tomografia Computerizzata e Risonanza Magnetica encefaliche) possono fornire utili informazioni e consentono di giungere ad un fondato sospetto diagnostico di idrocefalo dell´anziani. La RM funzionale consente lo studio della dinamica del flusso liquorale, che in questi casi è alterato o addirittura invertito. Alla diagnosi di idrocefalo si giunge di solito per esclusione: vale a dire si ricercano nei quadri neuroradiologici quelle caratteristiche morfologiche che permettono di escludere si tratti di dilatazioni ventricolari secondarie ad involuzione senile normale o patologica o ex-vacuo (posttraumatica o postictale).
Nel 10% dei casi, mediante il posizionamento di un captore in sede intraventricolare, si è potuto monitorare un aumento saltuario della pressione intracranica che dura qualche decina di minuti, è prevalentemente notturna, e sarebbe la causa della progressiva dilatazione ventricolare. Questo sistema, al pari della testistica neuropsicologica, non è però scevro da grossolani errori. Le prove di sottrazione liquorale tramite puntura lombare o dell´infusione di mezzo di contrasto nello spazio subaracnoideo spinale e valutazione mediante Tomografia Computerizzata encefaliche seriate della circolazione dello stesso nei vari comparti encefalici sono sostanzialmente abbandonate anche se, a fronte di una bassa invasività, hanno una buona capacità diagnostica.  
                                          
Quali sono i trattamenti proposti nell´idrocefalo normoteso dell´anziano?
Il solo trattamento ritenuto efficace è lo shunt, vale a dire il posizionamento di un catetere di drenaggio dal ventricolo laterale ad una cavità sierosa od ematica del corpo.
Si fa strada però l´ipotesi che, in casi selezionati, sia parimenti efficace, a fronte di una minore invasività, l´intervento chirurgico di ventricolocisternostomia da realizzarsi con l´ausilio del neuroendoscopio e della tecnologia di neuronavigazione stereotassica.
                                                                  
Come si realizzano le derivazioni ventricolari extracraniche?
Lo shunt è composto da un catetere intraventricolare, da una valvola e da un catetere distale di scarico nel torrente ematico o in una cavità sierosa (pleura o peritoneo). Il catetere prossimale, attraverso un piccolo foro del cranio, trapassando il cervello viene posizionato in un ventricolo ed è collegato al catetere distale mediante l´interposizione di una valvola. Tale valvola, solitamente collocata in sede mastoidea consente il passaggio liquorale in un´unica direzione (dal ventricolo alla periferia) e regola il flusso in base alla pressione intracranica. Tutto il sistema, tranne il catetere prossimale nella sua porzione intracranica e quello distale nella sua porzione intrasierosa o intravascolare, è posizionato sottocute.
I sistemi di derivazione liquorale sono realizzati con materiale inerte e possono essere lasciati in sede indefinitivamente o rimossi qualora cessi la causa dell´idrocefalo. Attualmente sono sempre più usate valvole programmabili che permettono di variare nel tempo dall´esterno, con apposita apparecchiatura, la pressione di apertura della valvola in base alla risposta clinica del paziente.
Lo shunt comunemente più utilizzato è quello ventricolo-peritoneale.
Gli interventi sono realizzati in anestesia generale. 
                                                         
Come si realizza la ventricolocisternostomia?
Un selezionato numero di pazienti può essere trattato con una procedura alternativa chiamata ventricolocisternostomia. In questa procedura, un neuroendoscopio (cioè uno strumento che permette all´operatore di visualizzare, tramite una piccola telecamera, le cavità ventricolari sfruttando la tecnologia delle fibre ottiche) viene introdotto, con tecnica stereotassica, nelle cavità ventricolari attraverso un piccolo foro della teca cranica. Lo scopo è quello di realizzare con apposito strumentario miniaturizzato, una piccola comunicazione fra il pavimento del terzo ventricolo e gli spazi subaracnoidei della base cranica.
L´intervento è in anestesia generale. La degenza è breve. 
                                                                
Vi sono complicanze nei trattamenti chirurgici?
Le complicanze intraoperatorie sono l´ematoma intraparenchimale e l´emorragia intraventricolare.
I sistemi di shunt non sono perfetti. Le complicanze precoci o tardive possono includere: malfunzionamento, infezioni, ostruzioni, interruzione del catetere. Generalmente i sistemi di shunt richiedono un regolare controllo medico. Alcuni sistemi di derivazione realizzano un iper- o ipodrenaggio. Un iperdrenaggio si verifica quando lo shunt permette un deflusso liquorale più rapido della produzione. Si può così provocare un collasso ventricolare, un ematoma sottodurale acuto o cronico con sintomi di ipertensione endocranica come cefalea e vomito.
L´ipodrenaggio invece provoca una ricomparsa della sintomatologia da idrocefalo.
In aggiunta dei comuni sintomi imputabili all´idrocefalo, l´infezione del sistema di derivazione può produrre sintomi come febbre non elevata, dolorabilità alle spalle ed al collo, rossore e dolore lungo il tragitto dello shunt. Inoltre, si può associare la sintomatologia ed i segni clinici dell´infezione a carico delle cavità sierose: pleurite o peritonite. 
                                                                                  
Quali sono le percentuali di successo del trattamento chirurgico?
Si assiste ad una regressione della triade sintomatologica nella stragrande maggioranza di idrocefalo dell´anziano, sempre che la diagnosi sia stata posta correttamente. Infatti, i trattamenti chirurgici risultano del tutto inefficaci nelle dilatazioni ventricolari secondarie ad involuzione senile dementigena.
Le indagini neuroradiologiche (TC e RM encefaliche) spesso non mostrano eclatanti variazioni delle dimensioni ventricolari, pur in presenza di una scomparsa della sintomatologia. 
                                     
                                                 
      Idrocefalo normoteso alla RMN pre-op                                   RMN post-ventricolocisternostomia
 
 

 

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